ДВЕТЕ ЛИЦА НА ХЕРНИЯТА

Хернията е най-често срещаната хирургична патология при деца и възрастни. Преобладават ингвиналните (слабинни) хернии, следвани от пъпната и бедрената херния. Има и други по-редки видове хения. При децата има също различни вродени хернии на диафрагмата (голямата мускулна мембрана, разделяща корeмната кухина и гръдния кош).

Какво значи херния
Хернията е преминаване на обвити в коремна ципа (перитонеум) органи (предимно тънко или дебело черво, стомашно було) извън коремната кухина през нормално съществуващи отвори. При децата херниите са почти изцяло вродени.

Опасността при тях се състои в това, че излизащите органи могат да се заклещят, което води до нарушаване на тяхното кръвообращение с последващи сериозни усложнения.

ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ ПРИ ДЕЦА

Хернията на слабинния отвор е най-разпространеното заболяване при децата. Среща се в 2-3 % от цялата популация и е най-честата хирургична процедура в тази възраст.

История
Първото описание на ингвинална херния се открива в египтески папирус от 1550 г. пр.Хр. Подробни описания на хернията са дали Хипократ и Гален. През вековете хернията е лекувана от бръснари, чакръкчии и теляци. Но едва в края на 19 в. започва професионалният хирургичен подход към проблема.

Честота
Слабинната херния се среща 5 пъти повече при момчетата, отколкото при момичетата. Около 60 % е в дясната страна, а в 10 % - двустранна. Проявява се по-често при недоносени деца.

Защо се появява хернията
По време на ембрионалното развитие зародишите на двата тестиса се спускат от коремната кухина в скротума (тестикуларните торбички). При това те увличат коремната ципа (перитонеум) и се образува връзка между корема и скротума. Тази връзка остава отворена при около 85 % от новородените и в 50 % от децата към края на първата година, след което се затваря окончателно. Нейното съществуване все още не означава херния, но в случай, че тя се прояви, операцията не трябва да се отлага.

Съществува реална опасност от увреждане на половите органи (тестис или овариум), ако се получи заклещване на херниалното съдържимо.

Как се проявява хернията
При новородените момчета вродената херния често изпълва цялата скротална торбичка. Тя лесно се намества и обикновено не тревожи бебето, защото херниалният отвор в коремната стена е широк. Рядко се заклещва. При нея детето е неспокойно не заради болката, а поради смущение в чревния пасаж.
Хернията може да се прояви и по-късно. При по-големите деца тя се забелязва като подутина на надслабинната гънка (начална херния) или към скротума. Появяват се при усилие и се прибира спонтанно или след лек натиск. Тези хернии се наричат репонабилни. Понякога тяхната поява се предхожда от събиране на вода в тестиса (хидроцеле). Както и обратното - много често при хидроцеле има съпътстваща херния.
Често първа проява на хернията е нейното заклещване, което се получава след физическо усилие.

При момиченцата хернията се показва като топчеста подутина над сгъвката и също често се заклещва. Тогава малкото дете става неспокойно и плаче. По-големите момичета понякога крият от родителите си този факт.

Прибирането на заклещена херния трябва да се извърши внимателно и нежно от специалист. Може да се наложи даването на успокоителни средства.

Кога се оперира хернията
Лечението на хернията е само оперативно. Малката херния при бебетата, която не се е проявявала често, може да се затвори спонтанно в края на първата година. Операцията може да се извърши след 3-месечна възраст на детето или при достигане на 4,5-5 кг тегло.

Ако една заклещена херния не може да се репонира (инкарцерирана херния), то тя се оперира по спешност. При чести заклещванията се извършва планова операция. Решението за това се взема от детски хирург.

При момиченцата операцията се прави веднага след като се установи херния, защото опасността от увреда на яйчника е голяма.

Какво се прави
Под обща упойка, която може да е още и регионална (в гръбнака и локално в оперативния разрез), се прави малък разрез в кожната гънка, отваря се мускулът, а херниалният сак се отделя и прекъсва. После се прави укрепваща пластика и кожата се залепва или зашива естетично. Следоперативно може да възникне оток на оперираната страна, по-рядко кръвонасядане. Момчетата трябва да пазят леглото 24 часа. При момичетата обикновено няма проблеми.
Ако операцията е извършена правилно, рецидиви не се наблюдават.

ПЪПНА ХЕРНИЯ ПРИ ДЕЦАТА

Пъпът е малък естествен отвор в центъра на коремната мускулатура. Той се образува след прерязването на пъпната връв, в която са се разполагали жизнено важни за плода артерии и вени. Тъй като пъпната връв е източник на живот, той се е почитал като бог Омфалос в индуската и елинската култура. Неговите храмове са се считали за център на света.

Честота
Пъпната херния се среща при деца и възрастни. При децата е вродена и се демонстрира веднага след раждане. Тя е третата най-честа патология след ингвиналната херния и хидроцелето. Среща се при едно на пет новородени. Предразполагащи фактори са ниското тегло и недоносеността. При около 10 % от заболелите е намерено фамилно предразположение.

Какво представлява пъпната херния
Пъпната херния е малко торбовидно продължение на коремната ципа (перитонеум), което излиза извън пъпния отвор. Хернията се проявява при плач или напъване, защото повишеното коремно налягане избутва коремните органи. Понякога кожата стои щръкнала, без да има херниално съдържимо. Това е, което някои наричат „кожен пъп". Случва се херниалният отвор да е малък, но излизащото съдържимо да изглежда огромно. Всъщност големината на пъпната херния се определя не от размера на изпъкващата кожа, а от диаметъра на пъпния отвор. Това е показател за възможността тя да се излекува спонтанно или неоперативно. При диаметър над 1,5 см е малко вероятно да се постигне ефект с пластирена лепенка.

Как се проявява хернията
Повечето пъпни хернии са безсимптомни. В общи линии най-обезпокоени са родителите и бабите. Херниалната кожа стои непрекъснато издадена или се издува при плач и напъване, но по правило детето не изпитва болка. Почти не се наблюдават усложнения на пъпната херния като заклещване на коремни органи, както е при ингвиналната херния.

Кога се оперира пъпната херния
Показание за оперативно лечение има при чести прояви на неспокойство и липса на ефект от залепващите превръзки, както и при големи хернии с диаметър над 2 см. То следва да се извърши след 1-годишна възраст, освен ако няма други индикации за по-ранна операция. Малки хернии без оплаквания може да се оперират и след 2-годишна възраст.

Какво се прави
Малките хернии се третират консервативно чрез притискане със залепващ пластир, който не дразни кожата. При това трябва да се опита максимално да се съберат ръбовете на правите коремни мускули.
Оперативното лечение се състои в полулунен разрез около пъпа, зашиване на сухожилния отвор и естетична пластика на кожата. Не е нужен следоперативен режим.

ХИДРОЦЕЛЕ

Хидроцелето (вода около тестиса) има много сходни черти с ингвиналната херния. То е втората по честота вродена хирургична патология след нея.

Какво представлява хидроцелето
След като тестисът се спусне в скроталната торбичка, перитонеалната връзка с корема често остава отворена и в 50 % от случаите се затваря към 1-годишна възраст. В това пространство се събира течен секрет, който след затваряне на канала се разнася. Това може да стане до 1 година след раждането.
Ако тази връзка се запази, но е много малка, водата в пространството около тестиса периодично се намалява и увеличава. При нежен натиск на балонното образувание то постепенно намалява, тоест водата се връща обратно в корема. Това се нарича комунициращо хидроцеле, което може да се излекува спонтанно. Ако обаче връзката се затвори, а водата в тестиса остане трайно там, оформя се некомунициращо хидроцеле.
Хидроцеле, наречено симптоматично, възниква при някои заболявания на тестиса - възпаление, травма, усукване или тумор. Обикновено се проявява в по-късна възраст. Преценката за операция прави специалист - детски хирург.

Как се проявява хидроцелето
Голямото вродено хидроцеле се установява след раждане. То се различава от хернията по това, че не може да се прибере след натиск, има по-кръгла форма и стои по-прозрачно. То не причинява неудобство на бебето. Малките или комунициращите хидроцелета са като козметичен дефект и понякога просто не се забелязват. Остро настъпило хидроцеле има при рязко увеличение на течността при напъване, травма или възпаление.

Кога се оперира хидроцелето
В много случаи хидроцелето се разнася спонтанно към първата година. Голямото некомунициращото хидроцеле се оперира след 6-месечна възраст, особено ако има данни за съпътстваща херния. Големите двустранни хидроцелета могат да се оперират и в ранната кърмаческа въсраст, тъй като причиняват физиологични проблеми. При по-малките може да се изчака до 2 години или да се оперира по настояване на родителите.

Какво се прави
Ако няма данни за херния, разрезът се прави напречно по скротума. При съмнение за друга патология разрезът е като при херниите.
Следоперативно не се налага специален режим.

Професор д-р Огнян Бранков

Завеждащ Секция по детска хирургия,
УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" - София